ワシントン日本語学校

2023年度

児童・生徒調査票

児童・生徒情報

児童・生徒氏名 (Student Name)
※氏名が英語の場合「氏名」と「フリガナ」両方にカタカナをご記入下さい。
※Middle NameはFirst Nameの欄に半角スペースの後入力してください。
*

	姓(Last）	名(First)
氏名（全角入力）	姓(Last）	名(First)
フリガナ（全角入力）	姓(Last）	名(First)
英語（半角入力、例：Nihongo Gako）	姓(Last）	名(First)

性別 *

生年月日(MM/DD/YYYY) * +

児童・生徒の学年及びクラス（2022年度）
Grade and Class (2022 School Year) *

児童・生徒の学年（2023年度）
Grade（2023School Year) *

生徒番号（半角４桁）
Student Number
※新入生の場合は7777を入れてください。
※この番号で生徒を認識しますので間違わないように入力してください。 *

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具体的に

渡米前都道府県又は国

具体的に

日本以外の国に滞在した通年年数

帰国予定がある場合（年）

（月）頃

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〇現地校情報

現地校名

具体的に

現地校学年
(2023年4月時点）

現地校のあるカウンティ―

具体的に

現地校の分類 *

具体的に

保護者情報

保護者１氏名(Parent/Guardian's Name 1)
※氏名が英語の場合「氏名」と「フリガナ」両方にカタカナをご記入下さい。
※Middle NameはFirst Nameの欄に半角スペースの後入力してください。 *

	姓(Last）	名(First)
氏名（全角入力）	姓(Last）	名(First)
フリガナ（全角入力）	姓(Last）	名(First)
英語（半角入力、例：Nihongo Gako）	姓(Last）	名(First)

児童と関係 (Relation) *

具体的に *

保護者1のe-mail address *

保護者のe-mail address（確認） *

保護者１緊急時連絡先（Tel or Cell）
注）ハイフンを除いて入力してください。 *

自宅電話番号
注）ハイフンを除いて入力してください。
注）ない場合Cell phoneの番号を入力してください。

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保護者２氏名(Parent/Guardian's Name 2)
※氏名が英語の場合「氏名」と「フリガナ」両方にカタカナをご記入下さい。
※Middle NameはFirst Nameの欄に半角スペースの後入力してください。

	姓(Last）	名(First)
氏名（全角入力）	姓(Last）	名(First)
フリガナ（全角入力）	姓(Last）	名(First)
英語（半角入力、例：Nihongo Gako）	姓(Last）	名(First)

児童と関係 (Relation)

具体的に

保護者2のe-mail address

保護者のe-mail address（確認）

保護者2緊急時連絡先（Tel or Cell）
注）ハイフンを除いて入力してください。

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〇住所

Street *

City *

State *

Zip Code *

在籍兄弟姉妹情報（2023年度）

兄弟姉妹１氏名（日本語）

学部（2023年度）

学年（2023年度）

兄弟姉妹２氏名（日本語）

学部（2023年度）

学年（2023年度）

兄弟姉妹３氏名（日本語）

学部（2023年度）

学年（2023年度）

保護者以外の緊急連絡先

保護者以外緊急連絡先のお名前(Emergency Contact Person) *

児童と関係 (Relation)

具体的に

緊急時連絡先電話番号（Tel or Cell）
注）ハイフンを除いて入力してください。 *

健康情報

　本調査の目的は、緊急時に保護者連絡・救急隊依頼を円滑にするためのものです。後日、教職員との面談や医師の診断書の提出をお願いする場合がありますが、児童生徒への個別な医療的補助を可能にするためのものではありません。

なお、本校には養護教諭や医師、看護師は所属しておりません。一切の医療的補助(投薬を含む)は行なえません。詳しくはこちらに「エピペンおよびOTC(Over the Counter)・処方薬について」のポリシーがございますので、必ずご確認ください。

エピペンおよび吸入器の使用については、児童生徒本人が実施することが原則です。