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Formation
XXX
Inscriptions possibles jusqu'au
4 juillet 2021
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Prénom
*
Nom
*
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
Numéro de téléphone
*
Email
*
Date de naissance
*
+
Numéro de Sécurité Sociale
*
Vous êtes :
*
Homme
Femme
Non-binaire
Profession et catégorie socio-professionnelle :
*
1 - Agriculteur
2 - Artisan, commerçant, chef d'entreprise (micro-entreprise incluse)
3 - Cadre (CDI, CDD, CDDU, artistes-auteurs)
4 - Profession intermédiaire (CDI, CDD, CDDU)
5 - Employé (CDI, CDD, CDDU)
6 - Ouvrier (CDI, CDD, CDDU)
Bénévole
Autre (précisez) :
Autre (précisez) :
Vous êtes actuellement :
*
en CDD
en CDI
Intermittent du spectacle
Artiste-auteur
Autre (gérant, indépendant, micro-entreprise...)
Autre (gérant, indépendant, micro-entreprise...)
Combien de jours avez-vous travaillé sur les trois dernières années ?
Depuis combien d'années êtes-vous intermittent ?
Nom de la structure :
Poste / fonction :
Bénéficiez-vous d'une aide à l'emploi à destination des jeunes (moins de 26 ans) ?
*
Oui
Non
Êtes-vous reconnu comme travailleur handicapé ?
*
Oui
Non
Niveau d'études :
*
Niveau 3 (Brevet, CAP, BEP, certificat d'études...)
Niveau 4 (Baccalauréat)
Niveau 5 (Bac +2)
Niveau 6 (Bac +3 ou +4)
Niveau 7 (Bac +5)
Niveau 8 (Bac +8)
Droits à la formation :
*
Prise en charge directe (vous paierez vous-même les coûts pédagogiques liés à la formation)
Ayant droit Pôle Emploi
Ayant droit AFDAS
Ayant droit affilié à un autre organisme, précisez :
Ayant droit affilié à un autre organisme, précisez :
N° identifiant Pôle Emploi
*
Joignez un justificatif de non-éligibilité OPCO
(attestation sur l'honneur que vous n'êtes affilié à aucun OPCO ou tout document émanant de votre OPCO indiquant que vos droits sont épuisés pour la période concernée)
*
Etes-vous en contrat de sécurisation professionnelle (CSP) ?
*
Oui
Non