Mille lectures autrement / Fiche d’inscription

1. Coordonnées

Établissement / collectivité : *

Nom : *

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Tél. fixe : *

Tél. portable :

Mél : *

2. Adresse de facturation si différente

Établissement / collectivité :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

3. Programme choisi :

Si vous souhaitez recevoir les deux programmes, merci de remplir deux fiches d'inscription.

parcours dans l’œuvre de Pierre Michon

parcours dans la littérature russe

4. Période souhaitée : (plusieurs choix possibles)

5. Jours de la semaine et horaire(s) souhaités :

Merci d'indiquer au moins 3 dates

Jour(s) : *

Horaire : *