RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

Prénom *

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Numéro de téléphone *

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Date de naissance * +

Numéro de Sécurité Sociale *

Vous êtes : *

Homme

Femme

Non-binaire

Profession et catégorie socio-professionnelle : *

1 - Agriculteur

2 - Artisan, commerçant, chef d'entreprise (micro-entreprise incluse)

3 - Cadre (CDI, CDD, CDDU, artistes-auteurs)

4 - Profession intermédiaire (CDI, CDD, CDDU)

5 - Employé (CDI, CDD, CDDU)

6 - Ouvrier (CDI, CDD, CDDU)

Bénévole

Autre (précisez) : Autre (précisez) :

Vous êtes actuellement : *

en CDD

en CDI

Intermittent du spectacle

Artiste-auteur

Autre (gérant, indépendant, micro-entreprise...) Autre (gérant, indépendant, micro-entreprise...)

Combien de jours avez-vous travaillé sur les deux dernières années ?

Depuis combien d'années êtes-vous intermittent ?

Nom de la structure :

Poste / fonction :

Bénéficiez-vous d'une aide à l'emploi à destination des jeunes (moins de 26 ans) ? *

Oui

Non

Êtes-vous reconnu comme travailleur handicapé ? *

Oui

Non

Niveau d'études : *

Niveau 3 (Brevet, CAP, BEP, certificat d'études...)

Niveau 4 (Baccalauréat)

Niveau 5 (Bac +2)

Niveau 6 (Bac +3 ou +4)

Niveau 7 (Bac +5)

Niveau 8 (Bac +8)

Droits à la formation : *

Prise en charge directe (vous paierez vous-même les coûts pédagogiques liés à la formation - sur justificatif de non-éligibilité Opco)

Ayant droit Pôle Emploi

Ayant droit OPCO, précisez :

Autre organisme : à préciser Autre organisme : à préciser

Joignez un justificatif de non-éligibilité (attestation sur l'honneur indiquant que vous n'êtes affilié à aucun opco ou document émanant de votre opco indiquant que vos droits sont épuisés pour la période concernée) *

N° identifiant Pôle Emploi *

Etes-vous en contrat de sécurisation professionnelle (CSP) ? *

Oui

Non