Club Amigos de la Montaña

Formulario de Informe de Salida

* Objetivo (indicar la cumbre que se pretende alcanzar o el recorrido que se quiere lograr):

Cronograma y/o Ruta tentativa (indicar la ruta que se pretende seguir de manera resumida):

* Cantidad de Días:

* Fecha de Salida(dd/mm/aaaa):

Fecha de Regreso(dd/mm/aaaa):

Transporte de Ida:

Transporte de Regreso:

Integrantes del Grupo

	Apellido y Nombre	Toma Medicación? Enfermedad Crónica/Alergia?	Contacto/Familiar	Tel. Contacto
1
2
3
4
5
6
7
8

Comentarios y/o Aclaraciones(opcional):

Responsable del Formulario:

* Nombre y Apellido:

Teléfono:

Correo Electrónico:

Aclaraciones: Todos los campos marcados con * deben ser completados de manera obligatoria. Si la cantidad de integrantes supera el nro aquí establecido, se debe completarlo tantas veces sea necesario.

También se puede descargar el formulario, imprimirlo, completarlo y presentarlo en la sede del C.A.M., descargarlo de la siguiente dirección: http://www.cam-salta.org.ar/docs/informe de salida - cam.doc.

* Indicates Response Required